血液病患者如何使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

血液系統(tǒng)腫瘤患者診治過程中普遍存在營養(yǎng)不良，可表現(xiàn)為體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、人體成分、生化指標(biāo)及營養(yǎng)篩查/評(píng)估量表等的異常。研究顯示，63.5%的兒童/青少年血液腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，50%以上處于嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀態(tài)。急性白血病誘導(dǎo)治療后中重度營養(yǎng)不良患者高達(dá)90%以上，營養(yǎng)狀態(tài)惡化最主要的原因是化療引起的惡心、嘔吐及攝食減少。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的處方藥品及非處方醫(yī)用食品的統(tǒng)稱，主要成分有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等。腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實(shí)施，首先需要對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類別、組成、特性、制備及評(píng)價(jià)有較好的認(rèn)識(shí)與了解，因此，學(xué)會(huì)識(shí)別并選用適宜自身和不同時(shí)期如何使用的營養(yǎng)制劑至關(guān)重要。

一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類

1、按劑型分

粉劑、混懸液和乳劑。

粉劑因攜帶和儲(chǔ)存方便以及開啟后保持期限較長(zhǎng)，在臨床更為常用。

2、按組成分

（1）要素型：以多肽和/或氨基酸為氮源，適用于腸道功能受損的患者，臨床常見的制劑有短肽型場(chǎng)內(nèi)營養(yǎng)制劑，如百普素、小百肽等。

（2）整蛋白型：以整蛋白為氮源，適用于消化吸收功能正常的患者。臨床常見的制劑有安素、小佳膳等。

（3）疾病特異型：為整蛋白配方，這類制劑根據(jù)疾病的代謝特點(diǎn)做了不同調(diào)整，可供不同疾病或器官功能受損患者使用，為其提供所需營養(yǎng)。目前常見的有糖尿病、肝病、腎病、肺功能不全、腫瘤、免疫調(diào)節(jié)型等。臨床患者在選用制劑時(shí)，要關(guān)注其原有的慢性病。

（4）組件配方（非全營養(yǎng)素）：目前常見的組件配方有蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素及礦物質(zhì)組件。組件類營養(yǎng)素建議搭配全營養(yǎng)制劑使用。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用時(shí)機(jī)

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy,MNT）包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutrition supplement,ONS)、腸內(nèi)管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)。

參照ESPEN指南建議，當(dāng)患者經(jīng)口飲食不能滿足60%目標(biāo)能量需求3-5天時(shí)，應(yīng)該給予飲食+ONS，即通過口服特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品來補(bǔ)充日常飲食的不足，ONS提供的能量需大于400-600kcal才能更好的發(fā)揮ONS的作用。當(dāng)飲食+ONS仍不能滿足60%目標(biāo)需求時(shí)，可使用全腸內(nèi)營養(yǎng)的方式進(jìn)行營養(yǎng)治療。

舉例說明：飲食+ONS食譜舉例（成人安素）

三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用原則

1.濃度：營養(yǎng)液從低濃度向高濃度過渡，若從0.5kcal/ml 的濃度開始 ，2-5天向標(biāo)準(zhǔn)濃度(1.0kcal/ml)過渡，對(duì)適應(yīng)性較差者，可嘗試應(yīng)用米湯或面湯（以自然食物為載體）進(jìn)行調(diào)適，以提高對(duì)各種制劑的耐受性。

2.速度：小口緩慢飲用。

3.溫度：一般在37℃-40℃左右。

低濃度、低劑量、低速度起步

四、減少并發(fā)癥措施

在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用過程中，可能會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道并發(fā)癥，因此，在使用營養(yǎng)制劑時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)：

1.控制營養(yǎng)液的劑量、溫度、速度、濃度

2.選擇合適的營養(yǎng)制劑，注意營養(yǎng)制劑的滲透壓和脂肪含量。應(yīng)從小劑量、低濃度開始，根據(jù)胃腸情況逐步遞增。

3.對(duì)于同時(shí)應(yīng)用抗生素治療者，可給與益生菌幫助腸道菌群恢復(fù)。

4.避免營養(yǎng)液在配置和操作過程中污染。

5.低蛋白血癥者應(yīng)優(yōu)先使用要素膳。

參考文獻(xiàn)：

1.SALA A, RSSI E,ANTILLON F, et al. Nutritional status at diagnosis is related to clinical outcomes in children and adolescents with cancer: a perspective from Central America [J]. Eur J Cancer, 2012,48(2): 243-252.

2. WANG B, YAN X, CAI J. Nutritional assessment with differenttools in leukemia patients after hematopoietic stem cell transplanta_x0002_tion [J] . Chin J Cancer Res, 2013, 25( 6) : 762-769.

3.中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì).血液系統(tǒng)患者營養(yǎng)治療的專家共識(shí)[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2022,9（2）

4. 中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）。